Zorgverzekering (Amerika)

Zorgverzekeringen en ziekenzorg in Amerika zijn aanzienlijk anders geregeld dan in de rest van de Westerse wereld. Amerika is namelijk binnen het Westen het enige land dat geen universele vorm van zorgverzekeringsdekking heeft, waarbij iedereen in het land verzekerd is.^[1][2] In Amerika zijn veel mensen privé verzekerd en houdt de overheid relatief weinig controle over de zorgverzekeraars en de (on)verzekerden. In 2023 was 57% van de Amerikanen onder de 65 verzekerd via zijn of haar werkgever.^[3] Daarnaast hebben Amerikanen die zich willen verzekeren de optie om zelfstandig een verzekering bij een zorgverzekeraar af te sluiten. Hierbij hebben de zorgverzekeraars echter niet de plicht voor eenieder een basisverzekering voor hetzelfde bedrag af te sluiten, maar wordt dit aan de markt overgelaten. Toch zijn de regels wat dit betreft in 2010 was strenger geworden met de Patient Protection and Affordable Care Act en hebben verzekeraars sinds die tijd meer verplichtingen richting verzekerden en mensen die zich willen verzekeren.^[4] Verder zijn er voor specifieke groepen Medicare en Medicaid, waarbij de overheid voor bijvoorbeeld lage inkomens, ouderen en mensen met een handicap (die daardoor zeer moeilijk een verzekering zouden kunnen krijgen), voor een verzekering zorgt.^[5] Tot slot is zo'n 1 op de 13 mensen simpelweg niet verzekerd. Alle gemaakte zorgkosten zullen zij dus zelf moeten betalen.^[6]

In Amerika was er voor zorgverzekeraars tot 2010 vrijwel volledige vrijemarktwerking. Dat hield ook in dat ouderen en mensen met een slechte gezondheid geweigerd konden worden of extra moesten betalen om zich te laten verzekeren. Dit is echter veranderd toen de Patient Protection and Affordable Care Act werd getekend. Hierdoor is er een systeem ontstaan waardoor iedereen moet worden toegelaten tot de verzekering.^[4][7] Toch is nog een aanzienlijk aantal mensen niet verzekerd. Dit zijn vaak mensen die geen verzekering via een werkgever hebben (die 73-83% van de premie betalen^[8][9]) en het simpelweg niet kunnen betalen zonder de hulp van een werkgever.^[3] De kosten voor een zorgverzekering in Amerika liggen hoog; in Amerika werd er in 2024 gemiddeld ruim 700 euro aan zorgverzekering betaald per maand.^[10]

Ondanks de hoge kosten van een zorgverzekering, worden niet alle behandelingen vergoed. Het is zeer moeilijk te achterhalen hoe vaak een betaling door verzekeraars uitgekeerd wordt, omdat zij dit angstvallig geheim houden, maar het lijkt erop dat 1 op de 5 en bij sommige gevallen zelfs 1 op de 3 betalingen geweigerd worden.^[11] Van die weigeringen werd 8% geweigerd omdat deze niet de juiste procedure had gevolgd, 13,5% werd geweigerd omdat deze niet binnen de gecontacteerde zorgaanbieders viel en 2% zou niet medisch noodzakelijk zijn. De overige 76,5% werd om andere redenen afgewezen.^[12] Mogelijk hebben deze redenen te maken met een discussie over wie de zorgkosten zou moeten betalen. Wanneer iemand bijvoorbeeld na een auto-ongeluk zorg nodig heeft, geven sommige verzekeraars aan dat dit verhaald moet worden op de autoverzekering.^[13]

Naast de besparingen die gedaan worden door uitkeringen te weigeren, besparen de Amerikaanse verzekeraars ook veel door hoge out-of-pocket costs. Deze kosten zijn kosten die de klant zelf dient te betalen. Het maximum van deze kosten ligt op ruim 7775 euro in 2024 jaar. De gemiddelde kosten verschilden per verzekeringstype, maar veelgebruikte verzekeringen kwamen allemaal uit op een gemiddelde van boven de 2500 euro out-of-pocket costs. De hoge kosten kunnen afgekocht worden, maar in dat geval gaan de maandelijkse kosten omhoog.^[14] De laatste paar jaren zijn de out-of-pocket kosten hoger geworden en zijn de maandelijkse betalingen gelijk gebleven, aldus Amerikaanse arts Mike Varshavsk.^[15]

In Amerika kan - in tegenstelling tot veel Westerse zorgverzekeringsstelsels zoals de National Health Service - wel winst behaald worden door de betrokken bedrijven. Zo kon een investeringswebsite aanraden dat kopers in deze aandelen investeerden, omdat deze met vergrijzing aan de horizon enkel meer waard zouden worden. De aandelen werden als relatief veilige investering met vrijwel zekere return on investment aangeprijsd.^[16] Wendell Potter, klokkenluider binnen de verzekeringssector, geeft aan dat juist door de beursnotering de meeste zorgverzekeraars vooral gericht zijn op het maken van winst voor hun eigenaars, de aandeelhouders, en niet op het bieden van goede zorg.^[17] Mogelijk komen uit deze beweegredenen ook de eerder genoemde hoge out-of-pocket kosten en maandelijkse betalingen en de vele afwijzingen van claims.

In Amerika zijn er verzekeringen voor ouderen, mensen die door voorgeschiedenis zware zorgkosten verwachten te maken en mensen met lage inkomens. Deze programma's, die vanaf 1965 ontstonden en door de overheid worden geregeld, staan bekend als Medicare en Medicaid.^[18] Omdat de kosten buiten Medicare en Medicaid relatief hoog kunnen liggen, voor één persoon jaarlijks net iets meer dan 8.600 euro of ruim 700 euro per maand^[10], is er binnen verschillende partijen een roep gaande om beide overheidsprogramma's uit te breiden. Dit nieuwe idee wordt ook wel Medicare for All genoemd.

Vanuit verschillende groepen in Amerika komt kritiek op het huidige zorgverzekeringsstelsel in Amerika. Zo is er veel kritiek op de procedure van 'prior authorization' waarbij de verzekeraar eerst goedkeuring moet geven voor een behandeling gestart kan worden, met het risico dat deze behandeling anders niet vergoed wordt. Artsen omschrijven het als onnodige bureaucratie die veel geld kost en enkel dient om de verzekeraar geld te besparen. In veel gevallen vechten mensen namelijk de beslissing niet aan. In sommige gevallen leidde dit zelfs tot verergering van de kwaal of de dood.^[19]

Ook is er kritiek op het loskoppelen van onderhandelingen over de prijs van behandelingen. In gecentraliseerde nationale verzekeringen wordt aan de voorkant bepaald wat vergoed wordt en kan met de ziekenhuizen een contract voor de zorg worden afgesloten. Omdat alle zorgverzekeraars dezelfde basis vergoeden, moeten ziekenhuizen wel akkoord gaan met ongeveer gelijke betalingen. In Amerika worden alle onderhandelingen stuk voor stuk gedaan tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder en is er geen vaststaand zorgpakket. Dit breekt de onderhandelingen veel meer open in het voordeel van de zorgaanbieder, waardoor de zorg veel duurder kan uitvallen.^[9][20]

Omdat onverzekerden een nog slechtere onderhandelingspositie hebben dan de afzonderlijke verzekeraars, zijn zij extreem duur uit bij gebruik van zorg. In sommige gevallen wordt hen viermaal zoveel gerekend als er berekend wordt voor iemand die onder Medicare valt.^[20]

Begin december 2024 werd Brian Thompson vermoord. De moord, die op klaarlichte dag in hartje New York plaatsvond, kreeg veel aandacht op sociale media. Thompson was namelijk de voorman van UnitedHealth. Deze verzekeraar, die zelf ook artsen en apotheken in bezit heeft, heeft een enorm deel van de markt, enorm hoge winst en begon steeds meer een monopolypositie te bereiken.^[21] In 2023 had het bedrijf een winst van 22 miljard.^[22] Daarnaast zou UnitedHealth veel aangevraagde betalingen afwijzen. Of dit daadwerkelijk het geval is, is moeilijk te bepalen, omdat de verzekeraars het aantal afgewezen claims niet openbaar maken. Kort na de schietpartij kregen echter de enorme winst van het bedrijf en een (al dan niet juist) percentage van 32% afgewezen uitbetalingen veel aandacht.^[23] Door de enorme frustratie met het verzekeringswezen en de focus op winst die hierin gebakken zit, ontstond na de moord op sociale media een euforische stemming en werd de verdachte, Luigi Mangione, door verschillende gebruikers als held vereerd. Hij kreeg zelfs de bijnaam 'The Adjuster', een verwijzing naar insurance adjusters die de aanvragen voor uitbetaling door een verzekeraar beoordelen.^[24][25][26]

Er zijn enkele voordelen binnen het Amerikaanse systeem die er voor zorgen dat het systeem in stand blijft. In Amerika bestaat heel erg het idee van je eigen geluk maken, je eigen American Dream opbouwen. Rijkere Amerikanen weigeren daarom zogeheten hand-outs te geven aan hun armere landgenoten. Immers, in Amerika kun je het maken, alleen moet je daar wel hard voor werken. Zij negeren hierbij echter het feit dat het verbeteren van je eigen economische positie de laatste jaren moeilijker is geworden, aldus econoom Atheendar Venkataramani die gespecialiseerd is in gezondheidszorg.^[27][28]

Voor wie het kan betalen is de Amerikaanse gezondheidszorg echter ver doorontwikkeld en zeer innovatief. Zo kon een studie in The Lancet concluderen dat mensen uit de rijkste 1% van de Amerikaanse bevolking gemiddeld 15 jaar langer leven dan mensen uit de armste 1%.^[29][30]

• Patient Protection and Affordable Care Act
• Medicare
• Medicare for All
• Medicaid
• Moord op Brian Thompson