Pokrzywka

Pokrzywka

urticaria
Klasyfikacje
ICD-10	L50

Pokrzywka (łac. urticaria) – niejednolita grupa chorób o zróżnicowanej (często nieznanej) przyczynie i zbliżonym obrazie klinicznym, w której wykwitem pierwotnym jest bąbel pokrzywkowy. Jest on zewnętrznym objawem powstającego przy pokrzywce obrzęku skóry właściwej w wyniku rozszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych. Wykwitom na skórze może towarzyszyć też obrzęk naczynioruchowy. Nazwa jednostki chorobowej pochodzi od pokrzywy – rośliny, której włoski powodują oparzenia podobne do zmian skórnych przy pokrzywce.

Objawy

Podstawowym objawem pokrzywki jest bąbel pokrzywkowy, który może pojawić się w różnych miejscach na skórze^[1]:

• miejscowy, bezbolesny, płasko-wyniosły obrzęk skóry właściwej,
• o barwie czerwonej, różowej lub porcelanowobiałej,
• płaski, odgraniczony stromym brzegiem,
• o różnych kształtach i rozmiarach, od kilku milimetrów do zmian obejmujących znaczne powierzchnie skóry,
• blednący przy ucisku i mogący pojawić się praktycznie wszędzie,
• z towarzyszącym świądem, a czasem uczuciem pieczenia,
• powstający nagle i utrzymujący się przez krótki okres (do 24 godzin), a ustępujący bez śladu,
• z towarzyszącym obrzękiem naczynioruchowym u około połowy chorych z pokrzywką (obejmującym najczęściej wargi, powieki, policzki, ręce, stopy, genitalia, a nawet jelita i krtań). Objawy utrzymują się do 72 godzin, a chorzy odczuwają ból i rozpieranie skóry^[2].

W rzadkich przypadkach poza objawami skórnymi mogą występować dodatkowe symptomy, na przykład^{[potrzebny przypis]}:

• ból głowy,
• gorączka,
• objawy astmatyczne,
• chrypka,
• trudności w przełykaniu,
• nudności,
• wymioty,
• biegunka,
• skurcze żołądka,
• brak apetytu,
• uczucie zmęczenia,
• problemy z orientacją,
• spadek ciśnienia tętniczego,
• ucisk w klatce piersiowej,
• obrzęk stawów.

Rodzaje pokrzywek

Ze względu na czas trwania objawów wyróżnia się:

• pokrzywkę ostrą – trwającą mniej niż 6 tygodni (⅔ przypadków),
• pokrzywkę przewlekłą – trwającą dłużej niż 6 tygodni (pozostałe przypadki).

Ze względu na etiologię schorzenia wyróżnia się następujące rodzaje pokrzywek^[3]:

• pokrzywka idiopatyczna (samoistna),
  • ostra,
  • przewlekła (z obrzękiem naczynioruchowym, bez obrzęku naczynioruchowego oraz nawracający obrzęk naczynioruchowy bez pokrzywki),
• pokrzywka fizyczna,
  • pokrzywka dermograficzna – wskutek tarcia (bąble pojawiają się po 1–5 min, u około 5% populacji),
  • pokrzywka z zimna – w wyniku działania zimnego powietrza, wody lub wiatru,
  • pokrzywka opóźniona z ucisku – wskutek uciśnięcia skóry, zwykle bolesna (bąble i obrzęk głębokich warstw skóry pojawiają się po 1–3 godzinach),
  • pokrzywka wibracyjna – na przykład w wyniku działania młota pneumatycznego,
  • pokrzywka cieplna – wskutek działania zlokalizowanego ciepła,
  • pokrzywka słoneczna – będąca reakcją na światło nadfioletowe lub widzialne,
• pokrzywka cholinergiczna – czyli wzrost temperatury ciała, na przykład po wysiłku fizycznym lub biernym ogrzaniu ciała, niezwiązana ze wstrząsem anafilaktycznym (okrągłe grudki o średnicy 2–4 mm pojawiają się po 2–20 min, u około 11% populacji),
• powysiłkowa reakcja anafilaktyczna – często przebiega z pokrzywką olbrzymią, obrzękiem naczynioruchowym, zaburzeniami oddychania i anafilaksją,
• pokrzywka wodna – wskutek kontaktu z wodą,
• pokrzywka pokarmowa,
  • alergiczna – powstała jako reakcja na orzechy i orzeszki ziemne, ryby, skorupiaki, pszenicę, jaja, mleko, soję i różne owoce,
  • niealergiczna – będąca odpowiedzią na działanie wyzwalaczy histaminy (np. truskawki, ser, szpinak, bakłażan, homary i pomidory) oraz bakterii zawartych w rybach z rodziny Scombridae (np. tuńczyk, makrela), które wytwarzają histaminę,
  • wywołana przez dodatki do żywności – na przykład benzoesany, siarczyny, glutaminian sodu, penicylinę, barwniki spożywcze,
• pokrzywka polekowa,
  • pokrzywka alergiczna – spowodowana uczuleniem na niektóre substancje (penicylinę i inne antybiotyki beta-laktamowe, środki znieczulające miejscowo),
  • pokrzywka niealergiczna – wywołana przez, na przykład, kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (powodujące zaostrzenie objawów w 20–40% przewlekłej pokrzywki idiopatycznej), radiologiczne środki cieniujące, opioidy, leki zwiotczające mięśnie szkieletowe,
• pokrzywka kontaktowa – wywołana przez lateks, pokarmy (np. orzechy, ryby, skorupiaki), substancje chemiczne (np. aldehyd mrówkowy w odzieży, żywice, ślinę zwierząt, nadsiarczan amonu w kosmetykach, pokarmach); najczęściej postać ostra,
• pokrzywka wywołana przez alergeny wziewne – rzadka; u części chorych z zespołem alergii jamy ustnej uczulonych na alergeny wziewne objawy występują w wyniku reakcji krzyżowej z alergenem pokarmowym (brzoza – jabłka, orzechy laskowe i pomidor; bylica – seler, jabłka i kiwi; ambrozja – melony i banan).

Epidemiologia

Pokrzywka dotyka przynajmniej raz w życiu od 15% do 20% populacji^[4]. U kobiet stwierdza się ją dwukrotnie częściej niż u mężczyzn. Szacuje się, że od 0,1% do 3%^[4] społeczeństwa europejskiego cierpi na pokrzywkę idiopatyczną o charakterze przewlekłym.

Pokrzywkę najczęściej diagnozuje się u osób pomiędzy 30. a 40. roku życia. Po sześćdziesiątym roku życia pierwsze przypadki zachorowań stwierdza się rzadko. Postać ostrą odnotowuje się częściej niż przewlekłą – około 50% populacji z objawami pokrzywki^[5].

U kobiet najczęściej występuje pokrzywka idiopatyczna i pokrzywka świetlna, u mężczyzn pokrzywka opóźniona z ucisku i cholinergiczna, u dzieci zaś pokrzywka ostra i z zimna (w przeciwieństwie do pokrzywki idiopatycznej, aspirynowej, z ucisku i cholinergicznej, które u najmłodszych pojawiają się epizodycznie). Poniżej 16. roku życia zachorowania na pokrzywkę sięgają 3–6%^{[potrzebny przypis]} ogółu populacji dzieci. Znacznie częściej dotknięci są nią pacjenci z atopią (atopowe zapalenie skóry, katar sienny).

Pokrzywkę z zimna częściej odnotowuje się w krajach skandynawskich niż w basenie Morza Śródziemnego. W przypadku pokrzywki cieplnej jest odwrotnie – dominuje w krajach śródziemnomorskich. Spośród pokrzywek o podłożu fizykalnym za najczęstsze uznaje się pokrzywkę wywołaną i opóźnioną z ucisku.

Patogeneza

Obraz kliniczny przy pokrzywce wykazuje obrzęk w obrębie górnych warstw skóry właściwej, poszerzenie postkapilarnych naczyń krwionośnych oraz naczyń limfatycznych obszaru objętego reakcją pokrzywkową. W przypadku obrzęku naczynioruchowego podobne zmiany dotyczą dolnych warstw skóry właściwej oraz tkanki podskórnej. Ich powodem jest przede wszystkim uwolnienie z komórek zapalnych w skórze mediatorów działających na naczynia krwionośne oraz zmiany wywołane przez te substancje w sąsiednich naczyniach i neuronach. Zwiększona przepuszczalność naczyń kapilarnych prowadzi do powstania bąbla pokrzywkowego, a podrażnienie zakończeń nerwowych powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i wystąpienie rumienia. Uwolnione mediatory działają na receptory czuciowe, co jest przyczyną świądu^[6]. Modelowym przykładem reakcji leżącej u podłoża pokrzywki jest degranulacja mastocytów znajdujących się w skórze i uwolnienie mediatorów, takich jak histamina. Istnieje szereg czynników, które na drodze immunologicznej lub nieimmunologicznej aktywują mastocyty i powodują rozpad ich ziarnistości. Należą do nich choroby związane z reakcjami immunologicznymi (nadwrażliwości) typu I, II i III według klasyfikacji Gella i Coombsa, z aktywacją układu dopełniacza, a także z mechanizmami nieimmunologicznymi.

• Reakcje nadwrażliwości typu I (anafilaktyczne) – występują u osób z predyspozycją genetyczną, u których w odpowiedzi na kontakt z antygenem dochodzi do produkcji przeciwciał klasy IgE. Powtórna ekspozycja na ten sam antygen powoduje jego łączenie się z przeciwciałami IgE, a w rezultacie aktywację i degranulację mastocytów^[7] prowadzących do uwolnienia histaminy i wystąpienia charakterystycznych objawów klinicznych. Przykładami takiej reakcji są: nadwrażliwość na penicylinę, nadwrażliwość na jad pszczeli, uczulenie na niektóre pokarmy (orzeszki ziemne, jaja, mleko, małże). Obok histaminy i innych mediatorów działających na naczynia krwionośne uwalniane są również cytokiny (np. IL-4, IL-5) oraz leukotrieny (np. LTB4).
• Reakcja nadwrażliwości typu II (cytotoksyczność zależna od przeciwciał) i III (kompleksy immunologiczne) – prowadzą do degranulacji mastocytów w wyniku aktywacji układu dopełniacza przez kompleksy antygen–przeciwciało. Reakcje typu II obejmują wiązanie się przeciwciał z antygenem na powierzchni komórek, natomiast reakcje typu III są związane z obecnością krążących kompleksów immunologicznych, które odkładają się w tkankach. Przykładem reakcji nadwrażliwości typu II jest wytwarzanie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom powierzchniowym erytrocytów po przetoczeniu krwi niezgodnej w układzie ABO. Krążące kompleksy immunologiczne, biorące udział w reakcji typu III, mogą powstawać w przebiegu zakażeń bakteryjnych lub wirusowych (szczególnie wirusem zapalenia wątroby typu B, Coxsackie A i B oraz wirusem Epsteina-Barr), w odpowiedzi na leki lub w wyniku chorób tkanki łącznej, na przykład tocznia rumieniowatego układowego (SLE)^[7]. Powstające w tych reakcjach anafilatoksyny – C3a i C5a – powodują uwolnienie mediatorów z mastocytów na drodze bezpośredniej, bez konieczności łączenia się antygenów z cząsteczkami IgE na powierzchni tych komórek.
• Mechanizm nieimmunologiczny – opiera się na właściwościach wielu substancji, które mają zdolność bezpośredniego aktywowania dopełniacza i degranulacji mastocytów. Należą do nich radiologiczne środki cieniujące, opioidy, neuropeptydy, peptydy bakteryjne, a także szereg czynników fizycznych, między innymi wibracja, ucisk mechaniczny, wysoka temperatura lub zimno. Do aktywacji układu dopełniacza może również dojść bez połączenia się antygenu z przeciwciałem.

Diagnostyka

Wywiad lekarski

Diagnozy pokrzywki dokonuje się w oparciu o ocenę charakterystycznych zmian skórnych i wywiad z pacjentem dotyczący kwestii:

• pierwszego objawu pokrzywkowego,
• częstotliwości wysiewu bąbli,
• czasu utrzymywania się zmian skórnych,
• wielkości, kształtu i lokalizacji zmian skórnych,
• współistnienia objawów obrzęku naczynioruchowego,
• dodatkowych objawów podmiotowych: świąd skóry, ból,
• wywiadu rodzinnego w zakresie pokrzywki oraz atopii,
• współistnienia chorób alergicznych, infekcyjnych, endokrynopatii lub innych zaburzeń internistycznych,
• związku występowania objawów pokrzywki z ekspozycją na czynniki fizykalne lub wysiłek fizyczny,
• stosowania leków (szczególnie niesterydowych leków przeciwzapalnych, szczepionek odpornościowych lub alergenowych, hormonów, antybiotyków, środków przeczyszczających, kropli do oczu, nosa, uszu itd.),
• związku wystąpienia objawów ze spożytymi pokarmami,
• rodzaju pracy zawodowej lub kierunku kształcenia się chorego czy jego hobby,
• związku wysiewów zmian skórnych z sezonem (wakacje, weekend, lato, zima),
• wprowadzania implantów chirurgicznych, stomatologicznych lub ortopedycznych,
• związku z cyklem miesiączkowym u kobiet,
• związku ze stresem emocjonalnym ze względu na neuropeptydy i stres, który powoduje i utrzymuje pokrzywkę^[8].

Badania dodatkowe

W celu ustalenia przyczyn pokrzywki wykonuje się również badania pomocnicze^[9]:

• badania krwi
  • morfologia z rozmazem
  • bezwzględna liczba eozynofilów we krwi obwodowej (w kierunku atopii lub infekcji pasożytniczej)
  • autoprzeciwciała anty-TPO i anty-TG lub przeciwciała przeciwjądrowe (w kierunku zapalenia tarczycy lub choroby układowej tkanki łącznej)
  • krioglobuliny i składowe układu dopełniacza (w kierunku układowej choroby tkanki łącznej, nowotworu lub przewlekłego zapalenia wątroby)
  • OB, podstawowe badania biochemiczne
• badanie moczu
• testy skórne punktowe i/lub oznaczenie swoistych IgE (przy podejrzeniu pokrzywki ostrej)
• testy skórne płatkowe (przy podejrzeniu pokrzywki kontaktowej)
• próby prowokacyjne
  • powierzchniowe zadrapanie skóry – pokrzywka dermograficzna
  • przyłożenie kostki lodu – pokrzywka z zimna
  • mokry okład o temperaturze ciała – pokrzywka wodna
  • mocny ucisk – pokrzywka uciskowa
  • przyłożenie przyrządu wywołującego drgania – pokrzywka wibracyjna
  • szybki trening – pokrzywka wysiłkowa
  • naświetlenie – pokrzywka świetlna
  • spożycie prawdopodobnie uczulającego produktu – pokrzywka na tle pokarmowym
  • podanie prawdopodobnie uczulającego leku (w bezpiecznej dawce) – pokrzywka polekowa
• biopsja skóry
  • przy podejrzeniu pokrzywkowego zapalenia naczyń
  • u pacjentów z podejrzeniem mastocytozy
  • przy objawach ogólnoustrojowych i przyśpieszonym OB
  • przy opornej na leczenie pokrzywce idiopatycznej.

Leczenie

Zalecenia ogólne

Pacjenci ze zdiagnozowana pokrzywką powinni:

• unikać kontaktu z alergenem lub czynnikiem będącym u nich wyzwalaczem histaminy (jeśli został zidentyfikowany)
• unikać czynników nieswoiście nasilających lub wywołujących pokrzywkę (kwas acetylosalicylowy, opioidy, alkohol, stres psychiczny)
• poddać się leczeniu choroby podstawowej, jeśli pokrzywka ma charakter wtórny.

Leczenie farmakologiczne

• leki przeciwhistaminowe – są lekami pierwszego rzutu w terapii objawów pokrzywki, stosuje się je również w leczeniu obrzęku naczynioruchowego. Działają one na receptor H1, uniemożliwiając wiązanie histaminy z receptorem histaminowym, co hamuje aktywność głównego mediatora w procesie zapalnym przy pokrzywce. Antagonisty receptora H₁ mogą więc działać profilaktycznie oraz znosić objawy skórne (bąble pokrzywkowe, świąd)^[10]. W terapii stosuje się głównie leki przeciwhistaminowe nowej generacji, na przykład bilastynę, cetyryzynę, lewocetyryzynę, loratadynę. W przypadku bilastyny wyniki badań przedklinicznych prowadzonych in vivo wykazały jej wysoką selektywność w odniesieniu do receptora H₁, działanie przeciwhistaminowe oraz przeciwalergiczne^[11]. Leki na bazie bilastyny nie mają również działania sedacyjnego, odznaczają się dobrym profilem bezpieczeństwa, nie wywołują ciężkich objawów niepożądanych oraz nie wykazują działania antymuskarynowego (w odróżnieniu od leków przeciwhistaminowych I generacji)^[12].
• kortykosteroidy – podawane w przypadkach pokrzywki ostrej z objawami ogólnoustrojowymi, stosowane przy pokrzywce w przebiegu choroby posurowiczej oraz w przypadkach pokrzywki przewlekłej, gdzie leczenie w oparciu o antagonisty receptora H₁ nie przynosi zadowalających rezultatów^[13]
• inne leki^[14]
  • β-mimetyki
  • ketotifen (pokrzywka fizyczna)
  • montelukast (przewlekła pokrzywka idiopatyczna)
  • nifedypina (w monoterapii lub w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi)
  • cyklosporyna (pokrzywka przewlekła, zwłaszcza autoimmunologiczna i oporna na inne leczenie)
  • przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE (wybrane przypadki pokrzywki idiopatycznej, cholinergicznej, pokrzywki z zimna i pokrzywki słonecznej).

Jeśli pokrzywce towarzyszy wstrząs anafilaktyczny, lekiem pierwszego wyboru jest epinefryna.

Klasyfikacja ICD10

Przypisy

Bibliografia

• S. Jabłońska, S. Majewski, Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010. ISBN 978-83-200-4154-5.
• B. Rogala, R. Śpiewak, Klasyfikacja pokrzywek., [w:] Pokrzywki. Rozpoznawanie i leczenie., pod red. J. Kruszewski, R. Nowicki, R. Śpiewak, Stanowisko Panelu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Medycyna Praktyczna 2011, nr 4, s. 13–17.
• Rozpoznanie i leczenie pokrzywki. Wytyczne European Academy of Allergology and Clinical Immunology, Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) i European Dermatology Forum. Medycyna Praktyczna 2008, nr 10, s. 65–72.
• E. Rudzki, Choroby alergiczne skóry. Postępy Nauk Medycznych 2007, nr 11 s. 457–465.
• K.Y. Kwong, N. Maalouf, C.A. Jones, Urticaria and angioedema: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pediatric Annals 1998, nr 27, s. 719–724, przedruk: Medycyna Praktyczna. Pediatria 1999, nr 2.

Linki zewnętrzne

• Artykuł w serwisie alergie.mp.pl, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna