Auditoria médica

Auditoria médica é uma especialidade em Medicina que compreende a avaliação da adequação e do custo dos serviços médicos prestados por entidades públicas ou privadas. Assim, existem a auditoria de médicos e hospitais privados e a auditoria médica do SUS, que pode se estender a hospitais conveniados. O auditor médico tanto pode servir a planos de saúde, analisando os serviços prestados pelos médicos credenciados, como pode servir ao SUS, avaliando os serviços públicos de saúde. ^[1]

O auditor médico possui como atribuição examinar os procedimentos realizados no paciente, verificando se estão adequados aos respectivos diagnósticos e se os pagamentos foram efetuados conforme os custos reais, que estão definidos em tabelas oficiais e legalmente reconhecidas (exemplo: tabelas de honorários médicos e de preços de medicamentos). Entretanto, o auditor nunca interfere no trabalho do médico assistente, seu dever é apenas emitir um relatório sobre a adequação dos procedimentos e, se for o caso, denunciar condutas erradas ou antiéticas.

Uma vez constatado um pagamento inadequado, o médico deve sugerir a glosa deste, isto é, a retificação a maior ou a menor; geralmente a menor, pagando menos do que foi cobrado. O SUS possui um complexo sistema de auditoria, composto por médicos e outros profissionais (enfermeiros, contabilistas), que se encarrega de verificar constantemente os procedimentos realizados. Essa verificação pode se restringir à análise de documentos recebidos dos hospitais e ambulatórios ou se estender a verificações minuciosas nos locais dos fatos. ^[2][3]

Dessa forma, existem a auditoria analítica, que é o exame de documentos, e a auditoria operacional, que é a avaliação do serviço médico in loco. Deve ficar claro que o médico auditor não apenas analisa os fatos somente depois que eles aconteceram. Na verdade, deve analisá-los à medida que acontecem e até mesmo antes disso. Em uma internação hospitalar, o médico autoriza a hospitalização, verifica o diagnóstico e a sua relação com os procedimentos planejados, autoriza os procedimentos de alta complexidade (como um cateterismo cardíaco), avalia o tempo de permanência do paciente no hospital, aprova as quantidades de materiais e profissionais requeridos por uma cirurgia e emite um parecer sobre o processo médico-hospitalar de forma geral.

O sucesso do auditor, especialmente se for de um plano de saúde, se mede pela sua habilidade em negociar custos e prevenir glosas, muito mais do que por glosas feitas após os eventos. Além das retificações de pagamento, o trabalho do auditor pode ter outras consequências, tanto para médicos e hospitais como para autoridades. O gestor de saúde, se incorreu em irregularidades, fica sujeito a punições, porém existem desvios de menor monta que podem ser sanados com medidas corretivas ou com o chamado Termo de Ajuste Sanitário. Este só cabe quando não há infrações de leis ou danos aos cofres públicos. Nos sistemas privados, os serviços que perderam a confiança dos planos de saúde são descredenciados. Em casos de quebra de ética médica, pode haver sanções penais. ^[4]

História de Auditoria em Saúde no SUS

As atividades de auditoria, antes de 1976, com base no então Instituto Nacional de Previdência Social - INPS, eram realizadas pelos supervisores por meio de apurações em prontuários de pacientes e em contas hospitalares. À época, não havia auditorias diretas em hospitais.

A partir de 1976, as chamadas contas hospitalares transformaram-se em Guia de Internação Hospitalar - GIH. As atividades de auditoria ficam estabelecidas como Controle Formal e Técnico.

Em 1978, é criada a Secretaria de Assistência Médica subordinada ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS. Vê-se a necessidade de aperfeiçoar a GIH. É criada, então, a Coordenadoria de Controle e Avaliação - nas capitais, e o Serviço de Medicina Social - nos municípios.

Em 1983, a Autorização de Internação Hospitalar - AIH, vem substituir a GIH, no Sistema de Assistência Médica da Previdência Social - SAMPS. É nesse ano que se reconhece o cargo de médico-auditor e a auditoria passa a ser feita nos próprios hospitais.

A Constituição Federal de 1988 dispõe no seu artigo 197: 

"São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos Termos da Lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado". 

A Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990, ao prever a criação do SNA, estabeleceu as instâncias de gestão do SUS de acompanhar, controlar e avaliar as ações e serviços de saúde, ficando reservada à União a competência privativa para "estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria, e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal".

Por tratar especificamente da área da saúde, o SNA, instituído pelo artigo 6º da Lei 8.689, de 27 de julho de 1993 e regulamentado pelo Decreto n.º 1.651/95, se constitui num sistema atípico, singular, diferenciado, complementar aos sistemas de controle interno e externo e principalmente legítimo.

Decreto n.º 1.651 de 29 de setembro de 1995:

"Art. 4º O SNA compreende os órgãos que forem instituídos em cada nível de governo, sob a supervisão da respectiva direção do SUS.

(...)

§ 3º A estrutura e o funcionamento do SNA, no plano federal, são indicativos da organização a ser observada por Estados, Distrito Federal e Municípios para a consecução dos mesmos objetivos no âmbito de suas respectivas atuações."

A Lei n.º 10.683, de 28 de maio de 2003, dispõe sobre a Organização da Presidência da República e dos Ministérios - estabelece na alínea "b", inciso XX do artigo 27, como área de competência do Ministério da Saúde: "a coordenação e fiscalização do SUS".

Com a publicação do Decreto nº. 5.841, de 13 de julho de 2006, o DENASUS passou a integrar a estrutura da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, órgão singular do Ministério da Saúde que ganhou novo formato diante do crescente grau de complexidade da institucionalização do SUS, concomitantemente à progressiva descentralização das responsabilidades pela execução das ações de saúde e pelo uso dos recursos financeiros, tornando necessário consolidar a competência na execução dos processos de gestão estratégica e participativa do sistema.

O Decreto nº 5.974, de 29 de novembro de 2006, define a nova estrutura do Ministério da Saúde, sem contudo promover alterações nas competências da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa e do DENASUS. Dessa forma, reuniram-se diversas estruturas responsáveis pelas funções de apoio à gestão estratégica e participativa no SUS na Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, que têm áreas de atuação complementares, com vistas a ganhar racionalidade e maior efetividade ao atuarem em conjunto.

O Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUS, órgão integrante da estrutura da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde e componente federal do Sistema Nacional de Auditoria - SNA, exerce atividades de auditoria e fiscalização especializada no âmbito do SUS. Conforme definido na Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS - Participa SUS "A auditoria é um instrumento de gestão para fortalecer o Sistema Único de Saúde (SUS), contribuindo para a alocação e utilização adequada dos recursos, a garantia do acesso e a qualidade da atenção a saúde oferecida aos cidadãos."

Referências

• Sistema Nacional de Auditoria.