Реуматоидни артритис

Реуматоидни артритис
Класификација и спољашњи ресурси
СпецијалностИнтерна медицина Ортопедија DiseasesDB = 11506
МКБ-10M05-M06
МКБ-9-CM714
OMIM180300
MedlinePlus000431
eMedicinemed/2024 emerg/48 pmr/124
Patient UKРеуматоидни артритис
MeSHD001172

Реуматоидни артритис (РА) је хронично запаљењско реуматско обољење које захвата зглобове, али понекад и унутрашње органе, нервни систем и кожу.[1] Спада у групу тзв. системских болести везивног ткива. Запаљење почиње у синовијалној мембрани - опни која облаже унутрашњост зглоба и која обезбеђује исхрану зглобне хрскавице и стварање зглобне течности.[2] Као последица тога долази до стварања пануса – умноженог ткива запаљење синовијалне мембране које има злоћудне особине. Панус „изједа“ зглобну хрскавицу, зглобне окрајке костију и остале структуре зглоба. То се манифестује боловима, укоченошћу, деформацијама и поремећајем функције захваћених зглобова.[3][4]

Реуматоидни артритис је широко распрострањена болест, а присутна је у просеку код 1% популације. Чешће се јавља код жена, а нарочито у периоду између четврте и шесте деценије живота.[5]

Епидемиологија

Година живота прилагођене инвалидности за РА на 100.000 становника 2004.[6]
  no data
  <40
  40–50
  50–60
  60–70
  70–80
  80–90
  90–100
  100–110
  110–120
  120–130
  130–140
  >140

Широм света, годишња инциденција РА је приближно 3 случаја на 10.000 становника, а стопа преваленције је око 1%, и повећава се са годинама и достиже врхунац између 35 и 50 година. РА погађа све популације, иако је много чешћи у неким групама (нпр у 5-6% у неким групама Индијанаца) и много мање заступљен у другим (нпр црнац из региона Кариба).

Првостепени сродници особа са РА имају 2 до 3 пута већи ризик од болести. Конкорданција болести код монозиготних близанаца је приближно 15-20%, што сугерише да негенетски фактори играју важну улогу. Пошто је учесталост РА у свету релативно константна, претпоставља се да свеприсутни инфективни агенс има етиолошку улогу.[7]

Жене су погођене РА приближно 3 пута чешће него мушкарци.[8] На пример, једна национална студија из Норвешке известила је да је тачкаста преваленција РАЛ 1,10% код жена и 0,46% код мушкараца.[9] Међутим, полне разлике у РА се смањују у старијим старосним групама.[10] У истраживању да ли виша стопа РА код жена може бити повезана са одређеним факторима репродуктивног ризика, студија из Данске је открила да је стопа РА већа код жена које су родиле само једно дете него код жена које су родиле 2 или 3 потомства.[11] Међутим, стопа није повећана код жена које нису родиле или које су имале историју изгубљених трудноћа.

Време које је протекло од трудноће је такође значајно. У периоду од 1 до 5 година након порођаја, уочен је смањен ризик за РА, чак и код оних са ХЛА маркерима вишег ризика.[12]

Данска студија је такође открила већи ризик од РА код жена са историјом прееклампсије, хиперемезе током трудноће или гестацијске хипертензије.[11] По мишљењу аутора, овај део података сугерише да смањена имунолошка адаптабилност на трудноћу може постојати код жена које су предиспониране за развој РА или да може постојати веза између феталног микрохимеризма (у којем су феталне ћелије присутна у циркулацији мајке) и РА.[11]

Етиологија

Узрок болести је још увек непознат. Претпоставља се да код генетички предиспониране јединке[13] под утицајем фактора спољне средине (највероватније неких бактерија или вируса) долази до појаве болести.[14]

Постоји склоност ка обољевању код особа са специфичним генским обележјима као што је шифра HLA DR 4 (одређено место на мапи гена).[15] Уколико је болест присутна код једног близанца, постоји 30% вероватноће да ће се кроз коју годину испољити и код другог.[16] Постоји повећан ризик за испољавање овог обољења у прва три месеца после порођаја.[17]

Претпоставља се да у зглобу, односно у синовијалној мембрани, долази до реакције између страног агенса - антигена (део неке бактерије или вируса) и најзначајније ћелије имунолошког система (Т-лимфоцита). У садејству са другим имунолошки активним ћелијама (макрофаги и фибробласти) долази до стварања супстанци које омогућавају њихову даљу комуникацију, а истовремено и започињу процес запаљења. Оне се називају цитокини, а међу њима су најзначајнији ТНФ-алфа и интерлеукин 1. Бројни други фактори подстичу запаљење, ширење и стварање нових крвних судова, оток ткива, локално нагомилавање ћелија итд. Ово као крајњи исход има стварање тзв. гранулационог ткива (пануса) и трајно оштећење зглоба.

Са бољим познавањем механизама оштећења ткива у реуматоидном артритису почела су и испитивања тзв. биолошких лекова, којима би се могло деловати на најважније ћелије и процесе запаљења у терапијске сврхе.

Клиничка слика

Рендгенски снимак шаке

Реуматоидни артритис почиње постепено, са спорим развојем симптома и знакова, што може трајати недељама па и месецима.[18] Прве тегобе које осете оболели су најчешће јутарња укоченост једног или више зглобова, што је праћено болом при сваком покрету. Број захваћених зглобова је различит, али је обично већи од пет. У почетку број захваћених зглобова може бити и мањи, али се касније умножава.

Најчешће су захваћени мали зглобови шака и стопала. Нешто ређе су захваћени лактови, колена и скочни зглобови, а још ређе рамена и кукови. Захватање зглобова је симетрично.

Јутарња укоченост, која траје дуже од 1 сата, представља можда и најзначајнију одлику болести која реуматоидни артритис разликује од других запаљењских реуматских обољења. Могу бити присутни и општи симптоми запаљењске болести: губитак апетита, телесно пропадање и повишена телесна температура.[19]

Промене на зглобовима

Од пет класичних знакова запаљења најчешће су присутни оток зглоба и поремећај функције, што је уз присутан бол сасвим довољно за дијагнозу артритиса. Нарочито значајан податак за тачно постављање дијагнозе је постојање симетричног артритиса – односно постојање промена на истим зглобовима (нпр. обе руке или оба колена). Знаци артритиса могу постојати на ситним зглобовима шака, ручја, лакатним зглобовима, коленима, чланцима итд. Бол при пасивним покретима зглоба се сматра могућим знаком запаљења, а у узнапредовалој фази болести могу се наћи деформитети и ограничења покрета.

Ванзглобне манифестације

Манифестације на другим органима се јављају углавном код серопозитивних (болесника са реуматоидним фактором), и то чешће код мушкараца.

Најчешће ванзглобне манифестације су:

  • реуматоидни чворићи, који се јављају код око 20-30% оболелих и то најчешће на екстензорним странама руку и лактова.
  • срчане и плућне тегобе,
  • очне манифестације - захваћена је рожњача и конјунктива ока (кератоконјунктивитис), а болесник може имати осећај сувоће очију уз бол и црвенило захваћеног ока.
  • неуролошке тегобе,
  • увећање слезине,
  • секундарни Сјогренов синдром се развија код око 10-15% болесника (чешће код особа женског пола) и карактерише га хронично запаљење пљувачних и сузних жлезда. Ово резултује поремећеном секрецијом пљувачке и суза. Могућа је сувоћа и иритација готово свих слузокожа

Дијагноза

Рендген шаке код реуматоидног артритиса.[20]
Синовијална течности из зглоба са инфламаторним артритисом

Радиографски знаци

Радиографски знаци болести су:[21][22]

  • смањење коштане густине зглобних окрајака костију (тзв. јукстаартикуларна остеопороза),
  • оток меког ткива око зглоба,
  • појава коштаних цисти и узура (дефеката костију)
  • потпуно срашћивање зглобних површина - афункција зглоба (анкилоза).

Рендгенски снимци шака и стопала се обично раде када су погођени многи зглобови. Код РА можда неће бити промена у раним стадијумима болести или рендгенски снимак може показати остеопенију у близини зглоба, оток меког ткива и мањи зглобни простор од нормалног. Како болест напредује, може доћи до коштаних ерозија и сублуксације. Друге медицинске технике снимања као што су магнетна резонанца (МРИ) и ултразвук се такође користе у РА.[23]

Технички напредак у ултразвуку као што су високофреквентни претварачи (10 МХз или више) побољшао је просторну резолуцију ултразвучних слика које приказују 20% више ерозија од конвенционалне радиографије. Колор доплер и повер доплер ултразвук су корисни у процени степена синовијалне инфламације јер могу показати васкуларне сигнале активног синовитиса. Ово је важно, пошто је у раним стадијумима РА првенствено захваћен синовија, а чини се да је синовитис најбољи предиктивни маркер будућег оштећења зглобова.[22]

Тестови крви

Када се клинички сумња на РА, лекар може да тестира на реуматоидни фактор (РФ) и анти-цитрулинизована протеинска антитела (АЦПА мерене као анти-ЦЦП антитела).[24] Тест је позитиван приближно две трећине времена. , али негативно РФ или ЦЦП антитело не искључује РА; уместо тога, артритис се назива серонегативним, што се јавља код отприлике трећине људи са РА.[25] Током прве године болести, вероватније је да ће реуматоидни фактор бити негативан, а неки појединци временом постају серопозитивни. РФ је неспецифично антитело и виђа се код око 10% здравих људи, код многих других хроничних инфекција попут хепатитиса Ц и хроничних аутоимуних болести као што су Сјогренов синдром и системски еритематозни лупус. Дакле, тест није специфичан за РА.

Стога, нови серолошки тестови проверавају анти-цитрулинирана протеинска антитела АЦПА. Ови тестови су поново позитивни у 61–75% свих случајева РА, али са специфичношћу од око 95%.[26] Као и код РФ, АЦПА су много пута присутни пре него што су симптоми почели.[26]

Далеко најчешћи клинички тест за АЦПА је антициклични цитрулинирани пептид (анти ЦЦП) ЕЛИСА. У 2008. серолошки тест на месту збрињавања за рано откривање РА комбиновао је откривање РФ и анти-МЦВ са осетљивошћу од 72% и специфичношћу од 99,7%.[27]

Да би се побољшала дијагностичка стопа хватања у раном откривању пацијената са РА и да би се ризик стратифицирао ове особе, област реуматологије наставља да тражи комплементарне маркере и за РФ и за анти-ЦЦП. 14-3-3η (ИВХАХ) је један такав маркер који допуњује РФ и анти-ЦЦП, заједно са другим серолошким мерама као што је Ц-реактивни протеин. У систематском прегледу, 14-3-3η је описан као добродошао додатак у области реуматологије. Аутори указују на то да је 14-3-η маркер базиран на серуму адитив у наоружање постојећих алата доступних клиничарима, и да постоје адекватни клинички докази који подржавају његове клиничке предности.[28]

Други тестови крви се обично раде да би се разликовали од других узрока артритиса, као што су брзина седиментације еритроцита (ЕСР), Ц-реактивни протеин, пуна крвна слика, функција бубрега, ензими јетре и други имунолошки тестови (нпр., антинуклеарна антитела/АНА). све изведено у овој фази. Повишени нивои феритина могу открити хемохроматозу, имитацију РА, или бити знак Стиллове болести, серонегативне, обично јувенилне, варијанте реуматоидног артритиса.[29]

Прогноза и ток болести

Ток реуматоидног артритиса често није лако предвидети.[30] На основу праћења клиничких, лабораторијских и радиолошких карактеристика болести запажено је следеће:

  • одређени степен инвалидитета током прве деценије трајања болести присутан је код око две трећине оболелих;
  • просечна дужина живота је код оболелих мушкараца краћа за око 7 година у односу на здраве особе, док је код жена очекивано скраћење дужине живота 3 године;
  • у великим студијама, које су обухватиле више од 5.000 оболелих у четири центра, показано је да је морталитет ових болесника готово два пута већи од популације здравих особа;
  • нарочито су угрожени болесници са израженијим знаковима болести, ванзглобним манифестацијама, мањим функционалним капацитетом, нижим социоекономским статусом и лошијим образовањем.

Терапија

С обзиром да још увек није са сигурношћу утврђен узрок болести, не постоји ни терапија која би овај узрок отклонила.[31] Међутим велики напредак је постигнут на пољу разумевања развоја болести, па из тих сазнања потичу и највећа достигнућа у терапији реуматоидног артритиса. Циљ лекара реуматолога у лечењу ових болесника јесте да им омогући што комфорнији живот, уз максимално смањење бола, смањење степена деформитета зглобова, односно спречавање или смањење степена инвалидитета оболелих.[32]

Терапија се може поделити на нефармаколошки део који обухвата програм дозиране физичке активности, дијету, редукцију стреса, добро познавање сопствене болести и фармаколошку која је базирана на употреби лекова. Постоје три различите групе лекова који се уобичајено користе у терапији реуматоидног артритиса, и то најчешће истовремено због међусобног потенцирања корисних ефеката. Користе се нестероидни антиинфламаторни лекови, затим глукокортикоиди, као и посебна група лекова који су у стању да промене ток саме болести па се називају и лекови који модификују болест.[33]

Нестероидни антиинфламаторни лекови

Најстарији лек из ове групе је аспирин (ацетилсалицилна киселина) који је економичан, ефикасан али и познат по нежељеним ефектима (пре свега на слузокожу желуца). Из тих разлога развијене су нове класе ових лекова који не ремете синтезу фактора заштите слузнице желуца (простагландина), а и даље имају тражене ефекте. Доза се индивидуално одређује, а већа је уколико је и активност болести израженија с тим да се мора водити рачуна и о нежељеним ефектима.

Глукокортикоиди

Ови лекови такође делују антизапаљењски, али су у стању да утичу на степен имунолошког одговора. Осим системског давања, могу се давати и локално у виду инјекције у сам оболели зглоб. Због брзог дејства и смањења тегоба, могу се користити као терапија премошћавања док други лекови не почну да делују. И ови лекови убрзо по узимању доводе до смањења субјективних тегоба.

Бројни нежељени ефекти се јављају током хроничне примене чак и малих доза лека као одраз јатрогеног хиперкортицизма (увећање телесне тежине, карактеристично нагомилавање масног ткива у пределу врата, лица и трупа, али не и на екстремитетима), смањења коштане густине, повећања вредности крвног притиска итд.

Антиреуматици који модификују болест (АРМБ)

Лекови из ове групе, осим што ублажавају симптоме, могу успорити прогресију зглобних промена. Пошто зглобне промене настају већ на почетку болести, данас се инсистира на раној и агресивнијој терапији лековима из ове групе. Уколико клинички и радиографски критеријуми говоре у прилог активне болести, одмах се прелази на терапију са овим медикаментима.

Неки од лекова из ове групе су:

Најчешће се користи метотрексат. Убраја се у тзв. лекове прве линије у лечењу реуматоидног артритиса с обзиром на релативно брз почетак дејства (4-6 недеља), једноставну примену, релативну приступачност и добре резултате лечења. Ограничења се односе на болеснике са оштећењем јетре, поремећајем функције бубрега, смањеним бројем уобличених елемената крви (с обзиром на токсичне ефекте на коштану срж). Озбиљни нежељени ефекти су ретки, а помињу се плућна фиброза, оштећење јетре и ефекти на коштану срж.

Биолошка терапија

Група биолошких медикамената има за циљ да модификује дејство појединих биолошких продуката (цитокина), који се ослобађају током промењеног имунолошког одговора. До сада је већ синтетисан већи број оваквих лекова као нпр. инхибитори ТНФ-алфа и интерлеукина 1.

Постоје озбиљна клиничка испитивања која су доказала клиничко и радиографско успорење прогресије болести код овако лечених болесника. Нежељени ефекти били су ретки, а најчешћи проблеми су се односили на бурне локалне реакције на месту апликације лека, приликом поткожне примене. Сматра се да овакви болесници морају чешће да се контролишу у смислу развоја инфекција, с обзиром на узимање лекова који слабе имунолошки одговор.

Нефармаколошко лечење

Процедуре физикалне терапије су саставни део лечења болесника са реуматоидним артритисом, како у активној тако и у фази смирене болести - ремисије. Примарни циљ је очување функције зглобова у највећем могућем степену. У околностима када неповратно дође до оштећења пре свега великих зглобова (кукова и колена), ортопедска хирургија уградњом вештачких зглобова омогућава овим болесницима релативно квалитетан живот.

Види још

Извори

  1. ^ [Guideline] England BR, Tiong BK, Bergman MJ, Curtis JR, Kazi S, Mikuls TR, et al. 2019 Update of the American College of Rheumatology Recommended Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Dec. 71 (12):1540-1555.
  2. ^ McInnes I, O'Dell JR. Rheumatoid arthritis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 248.
  3. ^ Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al. 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(7):924-939. PMID: 34101387 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34101387/.
  4. ^ [Guideline] Studenic P, Aletaha D, de Wit M, Stamm TA, Alasti F, Lacaille D, et al. American College of Rheumatology/EULAR remission criteria for rheumatoid arthritis: 2022 revision. Ann Rheum Dis. 2023 Jan. 82 (1):74-80.
  5. ^ Wang H, Naghavi M, Allen C, Barber RM, Bhutta ZA, Carter A, et al. (GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators) (октобар 2016). „Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015”. Lancet. 388 (10053): 1459—1544. PMC 5388903 Слободан приступ. PMID 27733281. doi:10.1016/S0140-6736(16)31012-1. 
  6. ^ „WHO Disease and injury country estimates”. World Health Organization. 2009. Архивирано из оригинала 11. 11. 2009. г. Приступљено 11. 11. 2009. 
  7. ^ „Rheumatoid Arthritis (RA): Epidemiology”. emedicine.medscape.com. 2023-09-05. 
  8. ^ Ahlmen M, Svensson B, Albertsson K, Forslind K, Hafstrom I. Influence of gender on assessments of disease activity and function in early rheumatoid arthritis in relation to radiographic joint damage. Ann Rheum Dis. 2010 Jan. 69(1):230-3.
  9. ^ Kerola, AM; Rollefstad, S; Kazemi, A; Wibetoe, G; Sexton, J; Mars, N; Kauppi, M; Kvien, TK; Haavardsholm, EA (2022-01-11). „Psoriatic arthritis, axial spondyloarthritis and rheumatoid arthritis in Norway: nationwide prevalence and use of biologic agents”. Scandinavian Journal of Rheumatology. 52 (1): 42—50. ISSN 0300-9742. doi:10.1080/03009742.2021.1997436. 
  10. ^ Ahlmen M, Svensson B, Albertsson K, Forslind K, Hafstrom I. Influence of gender on assessments of disease activity and function in early rheumatoid arthritis in relation to radiographic joint damage. Ann Rheum Dis. 2010 Jan. 69(1):230-3. [QxMD MEDLINE Link].
  11. ^ а б в Jørgensen, K T; Pedersen, B V; Jacobsen, S; Biggar, R J; Frisch, M (2009-03-15). „National cohort study of reproductive risk factors for rheumatoid arthritis in Denmark: a role for hyperemesis, gestational hypertension and pre-eclampsia?”. Annals of the Rheumatic Diseases. 69 (2): 358—363. ISSN 0003-4967. doi:10.1136/ard.2008.099945. 
  12. ^ Guthrie KA, Dugowson CE, Voigt LF, Koepsell TD, Nelson JL. Does pregnancy provide vaccine-like protection against rheumatoid arthritis?. Arthritis Rheum. 2010 Jul. 62(7):1842-8. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
  13. ^ Kurkó, Júlia; Besenyei, Timea; Laki, Judit; Glant, Tibor T.; Mikecz, Katalin; Szekanecz, Zoltán (2013-01-05). „Genetics of Rheumatoid Arthritis — A Comprehensive Review”. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 45 (2): 170—179. ISSN 1080-0549. doi:10.1007/s12016-012-8346-7. 
  14. ^ Potter C, Eyre S, Cope A, Worthington J, Barton A. Investigation of association between the TRAF family genes and RA susceptibility. Ann Rheum Dis. 2007 Oct. 66(10):1322-6. [QxMD MEDLINE Link].
  15. ^ Begovich AB, Carlton VE, Honigberg LA, et al. A missense single-nucleotide polymorphism in a gene encoding a protein tyrosine phosphatase (PTPN22) is associated with rheumatoid arthritis. Am J Hum Genet. 2004 Aug. 75(2):330-7. [QxMD MEDLINE Link].
  16. ^ Padyukov, Leonid (2022). „Genetics of rheumatoid arthritis”. Seminars in Immunopathology. 44 (1): 47—62. ISSN 1863-2297. doi:10.1007/s00281-022-00912-0. 
  17. ^ Barton A, Worthington J. Genetic susceptibility to rheumatoid arthritis: an emerging picture. Arthritis Rheum. 2009 Oct 15. 61(10):1441-6. [QxMD MEDLINE Link].
  18. ^ Prakken, Berent; Albani, Salvatore; Martini, Alberto (2011). „Juvenile idiopathic arthritis”. The Lancet. 377 (9783): 2138—2149. ISSN 0140-6736. doi:10.1016/s0140-6736(11)60244-4. 
  19. ^ Areskoug‐Josefsson, Kristina; Öberg, Ulrika (2009-02-25). „A literature review of the sexual health of women with rheumatoid arthritis”. Musculoskeletal Care. 7 (4): 219—226. ISSN 1478-2189. doi:10.1002/msc.152. 
  20. ^ Ideguchi H, Ohno S, Hattori H, Senuma A, Ishigatsubo Y (2006). „Bone erosions in rheumatoid arthritis can be repaired through reduction in disease activity with conventional disease-modifying antirheumatic drugs”. Arthritis Research & Therapy. 8 (3): R76. PMC 1526642 Слободан приступ. PMID 16646983. doi:10.1186/ar1943 Слободан приступ. 
  21. ^ Majithia, Vikas; Geraci, Stephen A. (2007). „Rheumatoid Arthritis: Diagnosis and Management”. The American Journal of Medicine (на језику: енглески). 120 (11): 936—939. doi:10.1016/j.amjmed.2007.04.005. 
  22. ^ а б Takase-Minegishi K, Horita N, Kobayashi K, Yoshimi R, Kirino Y, Ohno S, Kaneko T, Nakajima H, Wakefield RJ, Emery P (јануар 2018). „Diagnostic test accuracy of ultrasound for synovitis in rheumatoid arthritis: systematic review and meta-analysis”. Rheumatology. 57 (1): 49—58. PMID 28340066. doi:10.1093/rheumatology/kex036 Слободан приступ. 
  23. ^ Shah A (2012). Harrison's Principles of Internal Medicine (18th ed.). United States: McGraw Hill. p. 2738. ISBN 978-0-07-174889-6.
  24. ^ Westwood OM, Nelson PN, Hay FC (април 2006). „Rheumatoid factors: what's new?”. Rheumatology. 45 (4): 379—385. PMID 16418203. doi:10.1093/rheumatology/kei228 Слободан приступ. 
  25. ^ Salman E, Çetiner S, Boral B, Kibar F, Erken E, Ersözlü ED, et al. (октобар 2019). „Importance of 14-3-3eta, anti-CarP, and anti-Sa in the diagnosis of seronegative rheumatoid arthritis”. Turkish Journal of Medical Sciences. 49 (5): 1498—1502. PMC 7018368 Слободан приступ. PMID 31651120. doi:10.3906/sag-1812-137. 
  26. ^ а б van Venrooij WJ, van Beers JJ, Pruijn GJ (јун 2011). „Anti-CCP antibodies: the past, the present and the future”. Nature Reviews. Rheumatology. 7 (7): 391—398. PMID 21647203. S2CID 11858403. doi:10.1038/nrrheum.2011.76. 
  27. ^ Luime JJ, Colin EM, Hazes JM, Lubberts E (фебруар 2010). „Does anti-mutated citrullinated vimentin have additional value as a serological marker in the diagnostic and prognostic investigation of patients with rheumatoid arthritis? A systematic review”. Annals of the Rheumatic Diseases. 69 (2): 337—344. PMID 19289382. S2CID 22283893. doi:10.1136/ard.2008.103283. 
  28. ^ Abdelhafiz D, Kilborn S, Bukhari M (јун 2021). „The role of 14-3-3 η as a biomarker in rheumatoid arthritis”. Rheumatology and Immunology Research. 2 (2): 87—90. doi:10.2478/rir-2021-0012. 
  29. ^ Barton JC, Barton JC (2015). „Autoimmune Conditions in 235 Hemochromatosis Probands with HFE C282Y Homozygosity and Their First-Degree Relatives”. Journal of Immunology Research. 2015: 453046. PMC 4609477 Слободан приступ. PMID 26504855. doi:10.1155/2015/453046 Слободан приступ. 
  30. ^ Paul, Binoy J; Kandy, Hemanth Illath; Krishnan, Vinod (2017-06-12). „Pre-rheumatoid arthritis and its prevention”. European Journal of Rheumatology. 4 (2): 161—165. ISSN 2147-9720. doi:10.5152/eurjrheum.2017.16006. 
  31. ^ [Guideline] Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Jul. 73 (7):924-939.
  32. ^ Mori S, Urata Y, Yoshitama T, Ueki Y. Tofacitinib versus tocilizumab in the treatment of biological-naïve or previous biological-failure patients with methotrexate-refractory active rheumatoid arthritis. RMD Open. 2021;7(2):e001601. PMID: 33958440  pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33958440/.
  33. ^ O'Dell JR. Treatment of rheumatoid arthritis. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Koretzky GA, McInnes IB, O'Dell JR, eds. Firestein & Kelley's Textbook of Rheumatology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2021:chap 77.

Спољашње везе



Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).